Medicīniskā dokumentācija. Uzpildīšana un uzglabāšana

Medicīnas iekārtas ietver valsts slimnīcas un poliklīnikas, birojus skolās un bērnudārzos, privātās klīnikas, dzemdību namos, ambulances. Katrai iestādei ir pienākums glabāt uzskaiti par pārbaudēm, medicīniskajiem pasākumiem, sanitārajiem un preventīvajiem pasākumiem. Turklāt medicīniskajos dokumentos ir ietvertas grāmatvedības un pārskatu veidlapas. Vienotos dokumentus nosaka Krievijas Federācijas Veselības ministrija. Ja kāda konkrēta ārstniecības iestāde pieprasa savu medicīnisko dokumentāciju, galvenais ārsts to apstiprina.

Vienotās formās ir norādīts konkrētā dokumenta veids, formāts un uzglabāšanas noteikumi. Pabeigtām pārskatu veidlapām jābūt pareizām, uzticamām, savlaicīgām, ar maksimālu pilnīgumu. Papīra primāro dokumentāciju standartizēta izpilde atvieglo tās tālāku apstrādi elektroniskā veidā, grāmatvedībā un analīzē. Tas, savukārt, ir svarīgs plānošanas darbībām, darbinieku darba analīze, medicīnas iestāžu darba slodzes novērtēšana, to darbības efektivitāte, statistikas datu sniegšana pārvaldes iestādēm.

Dokumentācija tiek uzglabāta saskaņā ar likumu par medicīnisko konfidencialitāti. Tajā esošā informācija nav atļauta trešajām pusēm tādā pašā veidā, kā tas nav atļauts pārsūtīt šādus dokumentus nevienam. Protams, vairākos gadījumos ir iespējami izņēmumi:

1. Pēc pieprasījuma nepieciešamās formas kopijas var iesniegt pacientam, bet ne oriģinālus.
2. Ar personas piekrišanu datus no viņa dokumentiem var nodot publikācijām, pētījumiem, mācībām.
3. Ja pilsonis nevar pieņemt lēmumu sava veselības stāvokļa dēļ, bez viņa piekrišanas ir atļauts sniegt informāciju tikai viņa ārstēšanas nolūkā.
4. Informācijas nodošana trešajām personām ir iespējama arī gadījumos, kad pastāv infekcijas slimību vai saindēšanās izplatīšanās draudi.
5. Nepilnīga pacienta piekrišana informācijas nodošanai viņa vecākiem vai aizbildņiem turpmākai ārstēšanai nav nepieciešama.
6. Pārbaudes laikā medicīnisko uzskaiti var nosūtīt pēc attiecīgo iestāžu pieprasījuma.

Nosacīti visu medicīnisko dokumentāciju var iedalīt vairākos veidos:

1. Dokumenti, kas raksturo pacienta stāvokli, diagnozi, medicīnisko iecelšanu novērošanas periodā kādā no medicīnas iestādēm. Piemēri ir "ambulatorā vai stacionārā karte", "dzimšanas vēsture", "grūtnieces individuālā karte".
2. Dokumenti, kas nodrošina saziņu starp dažādām medicīnas iestādēm. Parasti viņiem ir informācija par pacienta pašreizējo stāvokli un nepieciešamību veikt noteiktus pasākumus (piemēram, "Izraksts no medicīniskās kartes").
3. Dokumenti, kas atspoguļo medicīnas personāla darbu tieši ("Procesuālās uzskaites žurnāls", "Medicīnas dokumentu žurnāls").

Ir iespējams sadalīt visus dokumentus atkarībā no institūcijām un speciālistiem, kas tos izmanto. Tas ietver, piemēram, logopēda, ginekologa, tiesu medicīnas iestāžu, ātrās palīdzības centra un tā tālāk dokumentāciju.